Sintomi e diagnosi


 I sintomi

È difficile tentare una classificazione della sintomatologia nelle malattie croniche intestinali, perché sono molte le variabili che possono entrare in gioco e rendere le situazioni molto soggettive. I sintomi, soprattutto nella fase iniziale, possono presentarsi in maniera isolata per poi associarsi ad altri sintomi sia di tipo intestinale che extraintestinale.

Un fattore importante è la localizzazione della malattia. Quando la malattia di Crohn si localizza nel colon-retto i disturbi sono simili a quelli della rettocolite ulcerosa, vale a dire: se è colpito il colon, i liquidi non vengono assorbiti completamente, quindi si verifica diarrea; se l’infiammazione colpisce il retto le feci sono formate. C’è sangue nelle feci, con possibile senso di peso (tenesmo rettale), cioè si avverte un bisogno urgente di evacuare. I dolori sono crampiformi e riguardano le parti inferiori dell’addome.

Nel crohn a localizzazione ileo-colica o ileale la diarrea è di moderata intensità, i dolori di tipo crampiforme si concentrato nei quadranti medio-bassi dell’addome e più probabile è la perdita di peso, in quanto nell’ileo avviene l’assorbimento dei più importanti elementi nutrizionali.

Quando la malattia di crohn si localizza nel digiuno i sintomi più frequenti sono: dolori addominali, crampi e diarrea.

Con localizzazione allo stomaco o al duodeno si verificano inappetenza e nausea, perdita di peso e dolore epigastrico.

Nel 50% dei casi si manifesta febbre, in genere non superiore ai 38°. Non sono rari i casi in cui alla diagnosi di m.i.c.i. si arrivi attraverso loro tipiche manifestazioni extraintestinali: artrite migrante alle grandi articolazioni, afte, lesioni e fistole perianali, ascessi, complicanze dermatologiche ecc.


La diagnosi

La diagnosi di MICI, e in particolare di malattia di Crohn, è spesso molto difficile, così come per molte altre patologie; essa richiede un insieme di indagini cliniche, radiologiche, endoscopiche, scintigrafiche, ecografiche, laboratoristiche ed istopatologiche (e nonostante questo, spesso non è semplice giungere a conclusioni diagnostiche definitive, neppure tramite tutte le moderne tecnologie disponibili).

La visita medica è il primo approccio fondamentale ad ogni malattia, eseguito secondo i criteri della semeiotica medica (branca della medicina che studia i sintomi delle malattie a scopo diagnostico); in mani esperte, può fornire dati assai importanti per programmare il successivo iter diagnostico.

Nel caso delle malattie intestinali, risulta spesso molto difficile, a causa dell’estrema varietà sintomatologica con cui esse possono esordire: alcuni pazienti possono presentare un esame fisico pressoché normale, pur soffrendo da tempo di problemi non trascurabili, come febbricola persistente, a prevalente insorgenza nel tardo pomeriggio, oppure esami di laboratorio alterati, o ancora dolori articolari a varia localizzazione, anche a seconda dell’età di insorgenza della malattia.


Esami del sangue

Indici di flogosi – Malattia di Crohn, rettocolite ulcerosa e Colite indeterminata sono malattie infiammatorie croniche dell’intestino, pertanto, in linea generale, un ruolo prioritario negli esami del sangue svolgono gli indici di flogosi  (o infiammazione); valori elevati dei tali indici stanno ad indicare un processo infiammatorio in atto, tanto più intenso, quanto più alti essi risultano.

  • VES (Velocità di eritrosedimentazione)
  • PCR (Proteina C reattiva)
  • Mucoproteine (combinazione di proteine e zuccheri)
  • Globuli bianchi con formula leucocitaria: il loro numero aumenta in caso di infiammazione (leucocitosi).

Indici ematici – Le malattie infiammatorie dell’intestino possono caratterizzarsi per le perdite ematiche (occulte o manifeste) con le feci, che provocano anemia.  Nel caso di crohn dell’ileo si può avere, inoltre, difficoltà di assimilazione del ferro, per cui l’anemia si qualifica come anemia sideropenica. Gli indici da tenere sotto controllo sono:

  • Emoglobina (Proteina che trasporta ossigeno in tutti i tessuti del corpo)
  • Ematocrito (volume percentuale di sangue costituito da cellule)
  • Sideremia (quantità di ferro presente nel plasma)
  • Ferritina (composto costituito da una proteina che lega il ferro, di cui costituisce la forma di deposito del ferro nel fegato e in altri tessuti) si forma dall’unione, favorita dall’infiammazione, del ferro ad alcune proteine, per cui rivela la reale quantità di ferro presente nell’organismo.

Indici nutrizionali – La presenza di lesioni nell’intestino o il malassorbimento più tipico del crohn possono causare un deficit dello stato nutrizionale (soprattutto proteico) dell’organismo, così come la diarrea può portare ad una perdita abnorme di liquidi e di sali minerali (elettroliti). Gli indici da controllare sono:

  • Proteine totali (indica la somma delle 5 proteine presenti nel sangue)
  • Elettroforesi delle sieroproteine, che indica la percentuale dei vari tipi di proteine (albumina, alfa 1 globuline, alfa 2 globuline, beta globuline, gamma globulina) nel sangue.
  • Elettroliti (sodio, potassio, calcio, magnesio)

Altri esami possono essere richiesti in relazione alle specifiche terapie cui si è sottoposti, al fine di accertari eventuali effetti collaterali dei farmaci utilizzati.


Ecografia

Il ruolo dell’ecografia nella malattia di Crohn è molto importante, diversamente da altre patologie infiammatorie intestinali, perché consente di visualizzare l’interessamento dell’intera parete intestinale, come avviene nel Crohn, e la presenza di eventuali alterazioni esterne alla parete.

Allo stato attuale, l’ecografia trova tre principali indicazioni:

  • può essere utilizzata come indagine preliminare ad altri esami invasivi, in pazienti che presentino sintomi addominali mal definibili;
  • può servire per una diagnosi differenziale con la RCU;
  • è utile nel follow-up di pazienti con una diagnosi precisa, per valutare l’estensione della malattia e la presenza di eventuali complicanze.

Recentemente l’esame ecografico è stato rivalutato, anche grazie ad alcuni studi che, confrontando i risultati con quelli di altre metodiche di diagnosi, ne hanno evidenziato la buona attendibilità. Gli strumenti sono, inoltre, diventati più sensibili e completi, rendendo meno fondamentale l’esperienza dell’operatore.

Nel Crohn, l’ecografia consente di evidenziare lo spessore delle pareti intestinali, che si presentano ispessite, rigide, l’assenza di attività peristaltica nell’intestino tenue e della normale austratura nel colon. L’aumento di spessore della parete è uno dei reperti più facilmente riscontrabili, e la sua presenza può essere utile per far sospettare la presenza della malattia, e può servire anche per documentarne la progressiva estensione. Tuttavia, l’ispessimento parietale non è specifico del crohn, ma anche di altre patologie, anche se in questi casi le caratteristiche e la sede dell’ispessimento, in genere, hanno caratteristiche diverse.

L’implementazione dell’EcoColorDoppler permette, durante l’esecuzione dell’esame, di evidenziare quantitativamente e qualitativamente il flusso sanguigno nell’intestino e di valutare, di conseguenza, in maniera molto attendibile il grado di attività infiammatoria della malattia intestinale.

L’ecografia consente di evidenziare anche le eventuali complicanze addominali della malattia, quali ad esempio le stenosi, le fistole, gli ascessi: in particolare, in presenza di una stenosi di grado moderato-severo, si evidenzia la dilatazione delle anse intestinali a monte di essa.

L’ecografia si rivela inoltre molto utile nella diagnosi di ascessi addominali, soprattutto se localizzati entro la parete addominale, mentre risulta essere molto meno precisa nell’individuare ascessi profondi.

Per quanto riguarda le fistole, è possibile evidenziare la presenza di tramiti fistolosi tra le varie anse, fra intestino e vescica e fra intestino e cute.

Altri reperti individuabili con l’ecografia sono la presenza di linfonodi ingrossati e aumento dello spessore del mesentere: occorre però chiarire che queste alterazioni sono ancora oggetto di studio, così come lo è la possibilità di prevedere, tramite l’ecografia, il rischio di recidiva dopo intervento chirurgico.

 


Esami radiologici

Gli esami radiologici classici, come l’Rx addome a vuoto, il transito seriato del tenue (definito anche tenue seriato, o pasto frazionato del tenue), il clisma del tenue, il clisma opaco con doppio contrasto, sono oggi affiancati da metodiche più moderne, come la TC (tomografia computerizzata), che consente di visualizzare anche gli organi adiacenti all’intestino, nonché di rilevare alterazioni altrimenti non evidenziabili con le indagini classiche.

  1. Rx addome a vuoto: è la prima indagine spesso effettuata, non richiede alcuna preparazione, e consente di individuare la presenza di “livelli idroaerei”, che sono indicativi di condizione sub-occlusiva. Non si tratta comunque di un esame selettivo, ma solo di un primo approccio.
  2. Tenue seriato: richiede unicamente il digiuno da almeno 8 ore prima dell’esecuzione, e consiste nell’assunzione di bario per via orale, in genere in più tempi; consente di visualizzare tutto il tubo digerente, dallo stomaco fino all’ileo terminale e anche del colon destro, sia pure senza giungere alla  precisione diagnostica ottenibile con metodiche più raffinate. Le radiografie vengono effettuate ad intervalli regolari, per evidenziare ogni segmento intestinale. Durante l’esecuzione dell’esame, si effettuano spesso compressioni della parete addominale, al fine di una miglior visione di aree sospette per stenosi o dilatazioni, o per meglio evidenziare l’alternarsi di aree sane ad altre, già malate. Nelle zone malate, può evidenziarsi la presenza del tipico “aspetto ad acciottolato”, indicativo per malattia già in atto; consente inoltre di visualizzare la presenza di eventuali fistole fra le anse intestinali, o fra intestino tenue ed organi adiacenti, qualora il tramite fistoloso sia sufficientemente pervio da consentire il passaggio del mezzo di contrasto. Durante l’esecuzione, si rende spesso necessario variare la posizione del paziente, per una miglior accuratezza diagnostica.
  3. Clisma del tenue: dopo l’introduzione di un sondino per via nasale, che deve essere sospinto oltre lo stomaco, fino al digiuno, si inietta il mezzo di contrasto; l’esame non è sempre ben tollerato, purtroppo, dal paziente, anche se consente di ottenere risultati più specifici rispetto al precedente, e risulta più veloce, soprattutto in pazienti con rallentato svuotamento gastrico. Questo tipo di esame risulta più preciso per ottenere una miglior definizione delle eventuali alterazioni presenti, rispetto al tenue seriato, ed è in grado di fornire ulteriori dettagli, importanti al fine della diagnosi.
  4. Clisma opaco con doppio contrasto: è un’indagine di elezione per lo studio dell’intero colon, richiede una preparazione molto accurata del paziente, che  nei giorni precedenti l’esame dovrà seguire una dieta povera di scorie, e il giorno immediatamente precedente, deve assumere circa quattro litri di acqua, addizionata di sostanze saline, non assorbibili dall’intestino (esistono comunque alte metodiche di preparazione all’esame): in tal modo, se correttamente preparato, il paziente avrà un colon pulito e meglio esplorabile. Il mezzo di contrasto viene introdotto per via anale, tramite apposita sonda, ed è quindi seguito dall’insufflazione di aria, per creare il “doppio contrasto” (= bario + aria). Può risultare leggermente fastidioso, soprattutto per l’aria introdotta, che crea distensione ed eventuale modesto dolore addominale. È un’indagine che consente di visualizzare la situazione dell’intero colon, e la presenza di eventuali fistole fra grosso intestino e organi adiacenti, come la vescica, o altri.
  5. TAC: è un’indagine che associa i tradizionali raggi X al computer. Essa permette di evidenziare, nella malattia di Crohn, tutto lo spessore della parete intestinale, e le alterazioni dei singoli strati, oltre a consentire lo studio del grasso periintestinale, dei linfonodi in esso contenuti, nonché la presenza di eventuali complicanze, tipo ascessi e fistole, e loro eventuali tramiti.
  6. Colonscopia virtuale: è una tecnica diagnostica di recente introduzione (1994), di cui, pertanto, ancora non sono note le reali potenzialità. Si tratta, in sostanza, di una TAC dell’addome dopo l’inserimento di aria nell’intestino, per questo rientra fra gli esami radiologici e non fra quelli endoscopici veri e propri.L’esame richiede un’accurata pulizia dell’intestino, quindi va effettuata, nei giorni precedenti, una preparazione non dissimile da quella richiesta per la colonscopia tradizionale (vedi oltre).L’esame prevede l’inserimento attraverso la cavità ano-rettale di una sonda a palloncino di piccole dimensione, alla cui estremità viene collegata una pompetta. Si inietta quindi aria (circa 1.500 ml), fino alla distensione del colon, in genere avvertita e riferita dal paziente. Le immagini vengono così elaborate da un software che ricostruisce le parti del colon in 2 o 3 dimensioni secondo la prospettiva che di volta in volta il radiologo ritiene più opportuna.Dai numerosi studi effettuati la colonscopia virtuale si è rivelata efficace nell’individuazione di polipi di dimensioni fra 6 e 9 mm.Non ci sono, però, studi che dimostrino la sua validità nelle m.i.c.i. ed è pertanto indicata solo in situazioni molto particolari che non rendono possibile la colonscopia convenzionale.

Risonanza magnetica

La RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) viene considerata la più moderna indagine di diagnostica per immagini oggi disponibile. È un apparecchio radiologico che unisce campi magnetici a  generatori/rilevatori di radiofrequenza, quindi, non utilizzando raggi X, non espone a tutti i rischi conseguenti. Nel caso di malattia di crohn, viene utilizzata particolarmente nello studio e nella valutazione di lesioni anali e perianali, ma consente, in particolare, di differenziare la componente infiammatoria da quella fibrotica delle lesioni presenti.

Per lo studio perianale non è richiesta alcuna preparazione particolare, a parte il digiuno di 6 ore, e viene iniettato in vena un mezzo di contrasto, quasi sempre ben tollerato (molto rare le reazioni allergiche), al di là di sensazioni di freddo al braccio o di caldo in tutto il corpo.

Prima dell’esame il paziente deve compilare e firmare una scheda di consenso informato all’esecuzione dell’esame, dichiarando di non essere portatore di pacemaker o protesi metalliche. Le donne dovranno sempre informare il Medico sulla possibilità che siano incinte.

Di più recente acquisizione è l’entero–risonanza, cioè una risonanza magnetica che permette di studiare l’intestino tenue e si presta particolarmente per diagnosticare o accertare il decorso della malattia di Crohn con localizzazione nel piccolo intestino.

Preparazione: le indicazioni possono variare da un centro all’altro, ma si richiede, in genere, la pulizia dell’intestino secondo le modalità previste dalla colonscopia (Selg Esse, isocolan ecc.).

Circa un’ora prima dell’esame è necessario bere altri 1,5-2 litri di isocolan o similare per ottenere la distensione delle anse intestinali. Poco prima di iniziare l’esame vengono iniettati per via endovenosa farmaci antispastici (come il Buscopan) per ridurre la motilità intestinale.

Durante l’esame viene iniettato il mezzo di contrasto per via endovenosa. La durata complessiva dell’esame è di circa 20-25 minuti.


Esami endoscopici

La colonscopia rappresenta a tutt’oggi l’esame elettivo per la diagnosi e il controllo delle m.i.c.i., sia perché consente di guardare direttamente le pareti del grosso intestino, sia perché permette di effettuare prelievi di tessuto per l’analisi istologica (vedi esame istologico).

In questo modo aumentano le possibilità di distinguere il tipo di patologia ed è possibile individuare l’estensione della stessa.

La riuscita dell’esame dipende in maniera fondamentale dalla pulizia dell’intestino, per cui è indispensabile una preparazione piuttosto accurata, da iniziare già da un paio di giorni prima seguendo un’alimentazione priva di frutta e verdura.

Il pomeriggio precedente al giorno fissato per l’esame si sciolgono le buste di Selg 1000 o di Isocolan (o similare) in 4 litri d’acqua e se ne comincia l’assunzione, considerando l’orario previsto per l’esame (verso le 17 se in mattinata, qualche ora dopo se nel pomeriggio). L’utilizzo del fosfato di sodio (Phospho-Lax o Fosfo-soda fleet) è consigliato solo in casi molto particolari a causa degli effetti collaterali che può provocare.

L’esame viene effettuato in leggera sedazione, in sedazione analgesica o, su richiesta, in anestesia totale. Il paziente viene disteso sul fianco sinistro e si introduce, per via anale, previa lubrificazione, lo strumento a fibre ottiche che trasmette le immagini su un monitor: in condizioni ottimali è possibile l’esplorazione di tutto il colon e dell’ultimo tratto di ileo. Con una pinzetta inserita nel tubo si effettuano nei punti significativi dell’intestino dei prelievi di tessuto che saranno poi sottoposti all’esame istologico.

È consigliabile farsi accompagnare dopo aver eseguito la colonscopia, perché l’uso di sedativi rende rischiosa la guida o altre attività pericolose.

Pur essendo la videocapsula una procedura endoscopica di recentissima introduzione, sta avendo una notevole diffusione nella pratica diagnostica dell’apparato digerente. Va subito precisato, però, che non può essere considerata, allo stato attuale, una valida alternativa alla gastroscopia e alla colonscopia, ma si presta più efficacemente per lo studio dell’intestino tenue.

La videocapsula è costituita da un cilindretto lungo circa 3 cm e largo 1 (più o meno le dimensioni di una compressa di antibiotico) contenente una microcamera e il necessario per il suo funzionamento (fonti luminose, batterie, trasmittente ed antenna). La videocapsula è monouso.

cartina

La preparazione all’esame si richiede il digiuno dalle 6 alle 12 ore, ma sulla necessità di una pulizia dell’intestino ancora esistono pareri discordanti. Al paziente viene allacciata in vita un’apparecchiatura in grado di ricevere e registrare le immagini trasmesse dalla videocapsula, che viene ingerita con l’aiuto di un sorso di acqua. Dopo otto ore, il supporto di registrazione viene tolto e le immagini ottenute vengono elaborate e selezionate da un software specificamente creato.

I movimenti della videocapsula non possono essere guidati dall’esterno, dipendono quindi dal movimento spontaneo dell’apparato gastro-intestinale; la discesa lungo l’esofago è troppo veloce perché si possano ottenere immagini significative, mentre è probabile che non tutte le zone dello stomaco possano essere visualizzate. La tecnica si presta, pertanto, in maniera particolare per lo studio del piccolo intestino, ed in particolare del digiuno e della prima parte dell’ileo, dove le immagini risultano essere sempre limpide e particolareggiate. Nell’ileo distale, invece, i succhi enterici più torbidi le immagini risultano meno nitide.

La principale controindicazione per questo esame è la presenza di stenosi nel piccolo intestino che potrebbero causare l’intrappolamento della capsula (rimozione chirurgica) e conseguente occlusione. A volte queste stenosi non risultano evidenti attraverso altri esami (motivo che poi suggerisce il ricorso alla videocapsula), per cui si sta mettendo a punto una strategia di indagine preliminare basata su una pseudo-capsula che, intrappolata nell’intestino, si scioglie nel giro di qualche giorno.


 Scintigrafia

La scintigrafia con leucociti marcati è un esame che consente di identificare la presenza di focolai infiammatori, o infettivi, in tutto il corpo, perché i globuli bianchi utilizzati nell’indagine accorrono sempre nelle aree flogistiche o infettive, ovunque esse siano presenti. Non è indagine molto invasiva, e consente di evidenziare con molta precisione aree di infiammazione attiva in ogni parte del corpo (graduabili, in relazione all’intensità dell’infiammazione).

Non richiede alcuna preparazione particolare, salvo il digiuno da almeno 8 ore prima, consiste nel prelievo di un discreto quantitativo di sangue (circa 50-70 cc), da cui vengono successivamente estratti i globuli bianchi, che saranno quindi legati ad una sostanza radioattiva, più spesso il Tecnezio99, ma esistono altre possibilità di coniugazione, anche se meno spesso utilizzate.

Dopo il prelievo di sangue, il paziente può liberamente mangiare e bere.

Il tempo richiesto per la connessione fra globuli bianchi e sostanza radioattiva è variabile, e dipende dalle metodiche utilizzate: mediamente, occorrono circa 2 ore.

Completata la coniugazione dei globuli bianchi alla sostanza radioattiva, essi vengono reintrodotti in vena al paziente, opportunamente preparato con fleboclisi, e si esegue una prima scansione di tutti i distretti corporei, che richiede la distensione del paziente su apposito lettino, con immobilità durante l’esecuzione dell’indagine, in assenza di oggetti metallici, che potrebbero interferire con la qualità dell’esame, mentre la gamma camera scorre su tutto il suo corpo.

L’indagine non è dolorosa, richiede circa 10 minuti per la prima scansione. Successivamente, si eseguono altre scansioni, ad intervalli prestabiliti, fino ad un massimo di circa 3 ore dopo l’infusione dei leucociti marcati: tale tempo potrebbe aumentare qualora si rilevasse la presenza di fistole, o ascessi, che potrebbero rendere necessario il ritorno del paziente il giorno successivo l’esame, al fine di ottenere una miglior definizione degli eventuali processi patologici in atto.


Esame istologico

Malattia di Crohn del tenue – Una delle alterazioni più precoci è il linfedema sottomucoso, accompagnato da iperplasia linfoide nella lamina propria e nella sottomucosa, con sparse cellule infiammatorie, costituite da plasmacellule, linfociti, eosinofili, istiociti e mastzellen.

Le ulcerazioni nascono spesso in cima ai follicoli linfoidi e sono precedute da necrosi epiteliale irregolare, che suggerisce una patogenesi vascolare; queste ulcere sono definite “fissurazioni”: sono lesioni con margini acuti e lumi ristretti, disposte perpendicolarmente alla mucosa, che si estendono profondamente nella sottomucosa e anche nella muscolare propria.

La mucosa non ulcerata mostra alternanza di atrofia e iperplasia rigenerativa.

Nella malattia conclamata, è praticamente sempre evidente l’interessamento transmurale (apprezzabile solo nei pezzi operatori, ovviamente), anche se le alterazioni sono più marcate a carico della sottomucosa e della sottosierosa: si osservano edema, dilatazione dei vasi linfatici, iperemia, iperplasia della muscolaris mucosae, e fibrosi. La flogosi può coinvolgere anche la parete di vene e arterie; nella sottomucosa vi è un aumento, anche cospicuo, del numero delle fibre muscolari lisce, e questo può contribuire allo sviluppo di stenosi.

Un’importante alterazione microscopica della malattia di Crohn è la presenza di granulomi, di tipo sarcoideo (cioè simili a quelli osservabili nella sarcoidosi), che originano spesso dal centro dei follicoli linfoidi, sono composti da cellule epitelioidi e cellule giganti multinucleate; in genere manca la necrosi; se invece la necrosi è presente, ed è estesa, si deve escludere la possibilità di trovarsi di fronte a tubercolosi o altre malattie infettive. I granulomi possono trovarsi in qualsiasi strato della parete, nei linfonodi regionali e in qualsiasi altra sede interessata dalla malattia.

Le fissurazioni, l’interessamento transmurale e i granulomi sono i caratteri microscopici più importanti, ma non si deve dimenticare che esiste una variante superficiale della malattia, in cui la flogosi si limita alla mucosa e alla sottomucosa; inoltre, granulomi di aspetto indistinguibile da quelli della malattia di Crohn possono essere osservati in molte altre condizioni quali tubercolosi, yersiniosi e, nel colon, malattia diverticolare complicata.

Malattia di Crohn del colon – L’aspetto microscopico non è sostanzialmente diverso da quello osservabile nel tenue; sono presenti fissurazioni, granulomi e interessamento transmurale.

La presenza di un focus ben definito di cellule infiammatorie circondate da mucosa non flogosata e istologicamente normale è particolarmente suggestiva di malattia di Crohn, come pure la prevalenza di infiltrato infiammatorio nella profondità della mucosa, con estensione alla sottomucosa.

I caratteri principali da trovare in una biopsia endoscopica sono i granulomi, la conservazione della popolazione di cellule caliciformi e dell’architettura ghiandolare.

Per evidenziare i granulomi, che sono associati alla gravità della malattia, sono a volte necessarie sezioni seriate.

La biopsia rettale, invece, può essere normale o mostrare alterazioni aspecifiche: effettivamente, una biopsia rettale normale, in un caso ben definito di colite, depone fortemente per un Crohn, piuttosto che per una colite ulcerosa.

Le lesioni anali, osservabili nel 75% dei casi, si riconoscono al microscopio per la presenza di granulomi, da non confondere con quelli da corpo estraneo, che spesso si rinvengono in fistole anali non specifiche.Rettocolite ulcerosa – La colite ulcerosa è sostanzialmente una malattia della mucosa e sottomucosa.

Nella fase acuta, aumentano le cellule infiammatorie nella lamina propria; alla base delle cripte ghiandolari si accumulano i neutrofili, che in seguito confluiscono nel lume ghiandolare, dando luogo agli ascessi criptici. Il processo porta a una progressiva distruzione delle ghiandole, che mostrano spiccata diminuzione del muco e forma irregolare; compaiono inoltre incremento delle dimensioni dei nuclei e aumento dell’attività mitotica, non più limitata alla porzione inferiore delle ghiandole.

L’infiltrato infiammatorio stromale è composto da neutrofili, linfociti, plasmacellule e più rari istiociti, eosinofili e mastzellen; non sono presenti granulomi con cellule epitelioidi e multinucleate, ma è possibile talvolta osservare granulomi intramucosi dovuti a rottura delle cripte.

L’infiltrato infiammatorio può essere accompagnato da numerosi follicoli linfoidi, in particolare nel retto, e può portare a distorsione delle ghiandole; i vasi sanguigni sono dilatati; le ulcere sono ricoperte da tessuto di granulazione aspecifico, che è inoltre il principale componente degli pseudopolipi (osservabili in corso di colonscopia), insieme a mucosa infiammata e iperemia.

A seconda dello stadio della malattia, la sottomucosa può apparire normale, infiammata, iperemica, infiltrata da grasso, oppure fibrotica; talvolta contiene ghiandole erniate attraverso brecce della muscolaris mucosae, che spesso appare ipertrofica.

Nelle fasi quiescenti o di risoluzione della malattia, la mucosa può apparire microscopicamente normale; tuttavia, al microscopio si possono osservare ghiandole irregolari, ramificate, comparsa di neutrofili in discreta quantità, e isole di cellule adipose nella lamina propria.

Se la biopsia rettale di un paziente con colite è microscopicamente normale, la diagnosi di colite ulcerosa è poco probabile; è comunque opportuno ricordare che queste alterazioni possono essere molto lievi, in particolare se si tratta di un bambino o se sono stati somministrati cortisonici e/o acido 5-aminosalicico. In alcuni casi di colite ulcerosa, la biopsia può evidenziare un processo microscopicamente attivo prima che si presenti la recidiva clinica.

La colite ulcerosa può estendersi, in circa un terzo dei casi, all’ileo terminale, in genere non più di una decina di centimetri oltre la valvola ileo-ciecale: tale coinvolgimento è in genere superficiale, di scarsa importanza clinica.

L’appendice è coinvolta nel 20-60% dei casi.

Nel canale anale si osserva spesso coinvolgimento dell’epitelio ghiandolare; le lesioni, presenti nel 10% circa dei casi, sono escoriazioni cutanee, ascessi acuti perianali e ischio-rettali, e fistole retto-vaginali.