La stomia nelle IBD


Premessa

Per un paziente affetto da IBD (Inflamatory Bowel Desease, malattia infiammatoria dell’Intestino) la prospettiva di arrivare al confezionamento di una stomia è comunque da tenere in considerazione. Nella maggioranza dei casi questa prospettiva si realizza in maniera programmata per risolvere problemi reali creati dalla patologia e per migliorare il livello qualitativo di vita, in alcuni casi, invece, può verificarsi in maniera imprevista e psicologicamente sconvolgente.


Cause di stomia nelle IBD

I casi di confezionamento di una stomia sono riconducibili a queste cause principali:

  1. Complicanze intra o post operatorie in interventi di resezione di routine (tessuti intestinali resi fragili dalla patologia o dalle terapie, deiscenze anastomotiche ecc.): la stomia è in genere temporanea.
  2. Confezionamento di una ileostomia per rimozione del colon e del retto in pazienti affetti da RCU: in prima istanza la stomia è temporanea in attesa di ricanalizzazione ileo–anale tramite pouch.
  3. Confezionamento di stomia in pazienti affetti da malattia di Crohn di grado avanzato localizzata nel colon–retto: salvo casi selezionati (come specificato nel paragrafo sulla terapia chirurgica delle m.i.c.i.) l’ileostomia è definitiva.
  4. Malattia di Crohn con localizzazione anale e fistolizzazioni plurime e complesse: la deviazione è temporanea, tendente ad escludere solo l’ultimo tratto del grosso intestino (in genere il retto), ammesso che riesca a favorire la guarigione di fistole e ascessi perianali.

Tipi di stomia

La chirurgia stomale nelle IBD non differisce sostanzialmente da quella riconducibile ad altre cause, per cui può essere confezionata alla fine dell’ileo (ileostomia) o in un punto (cieco, ascendente, trasverso, sigma) del colon (colostomia).

Oltre a sapere se gli è stata confezionata una ileo o una colostomia e che sarà temporanea o definitiva è rilevante che il paziente sappia il tipo di stomia che gli è stato confezionato (chiedere al chirurgo o allo stomaterapista, oppure controllare il foglio di dimissioni o il report chirurgico) per appurarlo.
Per una stomia temporanea, a meno che non sia richiesta un’igiene totale del tratto di intestino escluso dal transito fecale, spesso si preferisce una stomia laterale (in inglese loop stoma, più comunemente detta “a doppia canna”); per una stomia definitiva si confeziona una stomia terminale (in inglese end stoma).
Tralasciando i dettagli più strettamente tecnici (unico rilevante è il possibile posizionamento di una bacchetta tra i 2 monconi intestinali), la differenza chirurgica è evidente ed estremamente comprensibile attraverso la seguente immagine:

loop or end


Il post stomia: cosa sapere?

In questo paragrafo verranno affrontati alcuni aspetti connessi al confezionamento di una stomia, che spesso vengono ignorati dal paziente che può trovarsi in condizioni di smarrimento e di apprensione: vedere lo stoma modificarsi o avvertire lo stimolo a defecare, ad esempio.

Normalmente una stomia, essendo costituita da mucosa intestinale, si deve presentare di colore rosso, umida e non sensibile (essendo priva di terminazioni nervose).

 

Modifiche nelle dimensioni e forma della stomia

Nessuno è in grado di dire esattamente quanto grande sarà la stomia subito dopo l’intervento chirurgico, né quanto più piccola sarà quando si ridimensiona. Inizialmente, infatti, lo stoma si presenta edematoso, cioè gonfio, e nell’arco delle prime 6 settimane questo gonfiore tenderà a scomparire, rivelandone le reali dimensioni e forma. Qiest’ultima potrebbe diventare anche ovale, senza che ne venga compromesso il funzionamento.

Più a lungo termine subentrano altri fattori che possono modificare le dimensioni e la forma di una stomia, primo fra tutti l’aumento del peso corporeo; in genere l’aumento di 5 kg può comportare che la stomia diventi rientrante (a livello di addome o anche oltre). Un fenomeno analogo si può verificare anche nelle donne in gravidanza.

Oltre alla normale peristalsi, che determina movimenti di rientro e di allungamento della stomia soprattutto durante l’espulsione delle feci, essa può conformarsi diversamente in base alle varie posizioni che assumiamo durante i movimenti della vita quotiduana: rientrare quando siamo seduti e allungarsi quando siamo stesi o tossiamo.

Tutti questi fenomeni vanno gestiti con l’aiuto di uno stomaterapista, che saprà consigliare sulla tipologia di presidio da usare e sulle dimensioni del foro da ritagliare.

Dato che tra le complicanze più tipiche rientrano l’ernia parastomale e il prolasso stomale è da considerarsi preventivo l’uso di una fascia elastica di contenimento e di ricorrere all’accorgimento di appoggiare il palmo aperto della mano sulla zona peristomale quando si tossisce, si starnutisce e si compiono quei movimenti che comportano uno sforzo improvviso della muscolatura addominale.

Gran parte di queste informazioni sono tratte da un documento della GI Society (Canadian Society of Intestinal Research)


Espulsione del muco rettale

Il colon e il retto producono del muco per l’autoprotezione del tessuto e per favorire lo scorrimento della massa fecale. Quando viene creata una deviazione stomale e rimangono in sede una porzione di colon e/o il retto, questa produzione non subisce modifiche: le parti di colon e retto, anche se non passano più feci, continuano a produrre muco e tanto più lunga è la parte esclusa tanto maggiore sarà la quantità di muco prodotta.

Il muco viene espulso attraverso le sue vie naturali, in caso contrario tende a solidificarsi nel retto arrivando a formare dei grumi, le cui dimensioni aumentano con il passar del tempo fino a creare grossi disagi alla persona stomizzata.

Il colore del muco varia da chiaro/trasparente al giallo o a varie tonalità di marrone; può essere liquido e appiccicoso, o addensato: in genere più il muco è rappreso, più scuro sarà il suo colore e più intenso il suo cattivo odore. Quando il muco è più liquido, può colare dall’ano senza che lo sfintere riesca a trattenerlo: si può ovviare a questo inconveniente con una garza o un salvaslip.

La frequenza di scarico è soggettiva: c’è chi lo espelle ogni 1 o 2 settimane e chi lo espelle più volte al giorno. Alcuni stomizzati hanno riferito che certi cibi aumentano la produzione di muco. In realtà non esistono evidenze scientifiche a sostegno di questa ipotesi, quindi l’unica cosa da fare sarebbe quella di tenere un diario alimentare per verificare su se stessi se c’è una correlazione tra ciò che si mangia e la produzione di muco (in IBDrelief).

È consigliato ricorrere ad un clisterino di acqua tiepida o di camomilla quando si va oltre l’arco abituale di tempo senza espellere muco, al fine di evitare la formazione di grumi. Qualora questo avvenga si può ricorrere ad una supposta di glicerina che aiuta a sciogliere lentamente il grumo.

A volte il muco può causare bruciore e irritazione all’ano: si possono usare delle creme barriera (potrebbe essere necessario provarne più tipi prima di trovare quella giusta) dopo aver lavato e asciugato tamponando il solco interglutei.

Si consiglia di contattare il medico se si nota la presenza di sanguinamento rettale e dolore.

Informazioni tratte da un documento della Vanderbilt University Medical Center (Nashville, Tennessee)


Colite da diversione

La colite da diversione è l’infiammazione diffusa e non specifica del colon che perde le sue funzioni a causa di una stomia confezionata a monte. In caso di colectomia totale (rimozione di tutto il colon) con conservazione del retto si parlerà di proctite da diversione.

Sulle cause di questa infiammazione aspecifica si sono fatte diverse ipotesi: potrebbe dipendere dai cambiamenti nella composizione batterica del tratto non più funzionante del colon/retto o dalla riduzione dei nutrienti alle cellule del colon/retto non funzionante, dopo che le feci cessano di passarci o più specificamente dalla mancanza degli acidi grassi a catena corta (idrosolubili e quindi assorbiti direttamente dall’intestino).

Secondo uno studio aggiornato all’agosto 2018, gran parte degli individui stomizzati, quantificabile tra il 70 e il 91%, con una maggiore incidenza nei pazienti con IBD, svilupperà una colite o proctite da diversione, per lo più senza avvertire sintomi. La presenza della colite da diversione può essere accertata solo attraverso l’esame endoscopico e istologico.
In alcuni individui la colite/proctite si può, invece, manifestare con crampi addominali o dolore, sanguinamento o scariche dal retto, tenesmo (stimolo persistente ad evacuare), anche se l’intestino è vuoto.

Proctite e colite da diversione si risolvono nel momento stesso in cui si effettua la ricanalizzazione. Prima di ricanalizzare è indispensabile procedere al preciso riconoscimento della natura dell’infiammazione, perché in caso di infiammazione cronica da IBD, la migliore opzione sarebbe rimuovere completamente il colon malato.

Ci sono alcuni casi in cui la ricanalizzazione non è possibile, per cui si rende necessario un trattamento finalizzato al miglioramento dei sintomi da diversione: clisteri contenenti acidi grassi a catena corta e clisteri contenenti corticosteroidi.

Nei casi più gravi, se la colite da diversione non è trattata, può condurre alla stenosi del colon o alla perdita completa della funzione fisiologica dell’intestino escluso, compromettendo la riuscita di eventuali ricanalizzazioni. Inoltre, uno studio preliminare ha evidenziato che la colite da diversione può favorire in futuro lo sviluppo di una malattia infiammatoria cronica, specificamente la colite ulcerosa: è necessario uno studio più approfondito per determinare l’esatta relazione tra queste condizioni. Studi recenti hanno indicato che la colite da diversione può ripresentarsi dopo la ricanalizzazione, ma questi pazienti sono spesso asintomatici e l’infiammazione è rilevata soltanto attraverso esami di laboratorio.

Tratto da inflammatoryboweldisease.net