M.I.C.I. e maternità


Fertilità maschile e femminile

Spesso al termine “gravidanza” ci si limita ad associare la parola “donna”, ma, come ben sappiamo, per poter arrivare al periodo di gestazione, è necessaria la fertilità da parte di entrambi i sessi, che per i malati cronici può subire variazioni.
La fertilità maschile non viene compromessa tanto dalla patologia, quanto dalle cure che vengono somministrate. Infatti la salazopirina determina un deficit della moltiplicazione, dell’attività e della mobilità degli spermatozoi; tale deficit è reversibile e si risolve dopo circa due mesi dalla sospensione della terapia.
Per quanto riguarda invece la fertilità femminile, va fatto prima un distinguo tra le IBD: nella Colite Ulcerosa, essa risulta normale sia in condizione di attività che di remissione della malattia, mentre si può ridurre in seguito ad un intervento chirurgico; nelle pazienti affette da Malattia di Crohn, sembra si presenti una fertilità ridotta rispetto alla popolazione sana, causata verosimilmente dalla compromissione dello stato generale (infiammazione pelvica, patologia grave ed attiva, febbre, fistole o anemia severa) o da deficit nutrizionali.

Conseguenze sul nascituro

Va segnalato, comunque, che la malattia attiva è un potenziale rischio per il nascituro più che l’uso di alcuni farmaci (cortisonici e 5 ASA), quindi è importante programmare la gravidanza in fase di remissione.
Se la malattia è in remissione clinica, in linea di massima la probabilità di condurre favorevolmente a termine la gravidanza e che il bambino sia sano sono in pratica sovrapponibili a quelle della popolazione generale. La gravidanza non influisce sul decorso della malattia, anzi questa tende a rimanere nello stesso stato, di remissione o attività, presente al momento del concepimento.
L’incidenza di nati sottopeso è maggiore nelle pazienti con malattia di Crohn e questa tendenza è correlata con il grado di attività della malattia: i due principali fattori di rischio sono la presenza di malattia a localizzazione ileale e un precedente intervento di resezione ileale.
Per quanto riguarda il rischio di trasmissione della malattia al nascituro gli studi hanno dimostrato che le MICI sono malattie almeno in parte genetiche con una modalità di trasmissione complessa, non mendeliana, ovvero non sono considerate malattie genetiche trasmissibili, attraverso i cromosomi (che si ereditano 23 dal padre e 23 dalla madre). La percentuale di familiarità nel Morbo di Crohn è del 5%, per la colite ulcerosa dell’1,6%. Quando entrambi i genitori hanno IBD la probabilità di sviluppare IBD è addirittura del 36%.

Farmaci e gravidanza

Molti studi hanno dimostrato che la terapia medica non ha effetto alcuno sull’andamento della gravidanza, sul quale incide semmai l’attività della malattia. Molte donne gravide si interrogano sul rischio dei farmaci per il feto, ma numerose sono le segnalazioni irelative alla sicurezza della terapia medica durante la gravidanza, almeno per i farmaci più comunemente utilizati. La seguente tabella, fornisce le indicazioni di massima relative alla sicurezza dei principali principi attivi utilizzati nella terapia delle mici.

Sicuri Prob. Sicuri Non sicuri Nessuna informazione
Loperamide
Sulfasalazina
Mesalazina
Corticosteroidi
Parenterale totale
Azatioprina
6MP
Ciprofloxacina
Metronidazolo
Ciclosporina
Metotrexate
Talidomide
Infliximab

Un’analisi più dettagliata sugli studi condotti sui singoli principi attivi in gravidanza è presente nello Speciale crohniano sull’argomento.

Per quanto riguarda le indagini strumentali in gravidanza, vanno evitate tutte le tecniche che comportino la esposizione a raggi X, mentre la risonanza magnetica viene considerata una metodica sicura al pari degli ultrasuoni. Inoltre possono essere eseguite con tranquillità indagini ecografiche, endoscopiche e bioptiche.
La gravidanza va seguita con controlli ravvicinati da parte del ginecologo e del gastroenterologo, possibilmente in contatto tra loro.

In conclusione le pazienti portatrici di MICI presentano nel complesso un’aspettativa riguardo alla gravidanza e alla prole simile alla popolazione generale. La probabilità di aborto o parto prematuro, come il decorso della malattia, dipendono in gran parte dall’attività della malattia al momento del concepimento. Il normale trattamento con 5ASA e steroidi non ha effetti dannosi sul nascituro e il mantenimento della remissione clinica rappresenta il fattore più importante per un regolare svolgimento della gravidanza e del parto.
Possiamo riassumere le raccomandazioni pratiche come segue:

  • è importante iniziare la gravidanza in una fase inattiva della malattia;
  • è opportuno continuare la terapia di mantenimento con salazopirina o 5ASA e in caso di recidiva aumentare i dosaggi o iniziare terapia steroidea anche sistemica al dosaggio efficace;
  • è utile programmare uno stretto controllo ostetrico nel terzo trimestre.

IBD e gravidanza

Uno studio di crohniani.it

Le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI) colpiscono generalmente in età giovanile, il che comporta affrontare le esperienze e le scelte importanti della vita, in modo condizionato.
La scelta più importante su cui gravano le patologie croniche è la maternità o la paternità, suscitando molte perplessità, dubbi e paure sull’andamento della gravidanza e sul futuro del neonato, a cui però la medicina attuale ha permesso di fornire alcune risposte.
Un supporto costante da parte del medico curante può aiutare a risolvere alcuni problemi e a compiere tale passo con serenità.
Un fattore importante per una gestazione priva di ulteriori complicazioni è programmare la gravidanza in fase di remissione della malattia, evitando quindi l’assunzione di una serie di farmaci, come vedremo in seguito, rischiosa per il feto.

La malattia e la fertilità

Spesso al termine “gravidanza” ci si limita ad associare la parola “donna”, ma, come ben sappiamo, per poter arrivare al periodo di gestazione, è necessaria la fertilità da parte di entrambi i sessi, che per i malati cronici può subire variazioni.
La fertilità maschile non viene compromessa tanto dalla patologia, quanto dalle cure che vengono somministrate. Infatti la salazopirina determina un deficit della moltiplicazione, dell’attività e della mobilità degli spermatozoi; tale deficit è reversibile e si risolve dopo circa due mesi dalla sospensione della terapia. Un altro caso in cui possono subentrare disfunzioni è legato agli uomini operati (proctocolectomia totale con ileo ananastomasi) in cui il paziente può soffrire anche di eiaculazione retrograda.
Per quanto riguarda invece la fertilità femminile, va fatta da prima un distinguo tra le IBD:
Nella Colite Ulcerosa, la fertilità femminile risulta normale sia in condizione di attività o di remissione della malattia, che prima di un intervento chirurgico, riducendosi al contrario, dopo un’operazione. Pertanto, prima di un eventuale intervento è opportuno informare la donna dell’esistenza di questo rischio e, se essa non riesce a rimanere incinta dopo l’intervento, è consigliabile una sollecita consulenza ginecologica.
Nelle pazienti affette da Malattia di Crohn, sembra si presenti una fertilità ridotta rispetto alla popolazione sana. Dagli studi, infatti, è segnalato un numero inferiore di gravidanze, la cui causa può trovare riscontro verosimilmente nella compromissione dello stato generale (infiammazione delle strutture interne dell’apparato genitale femminile nelle pazienti con malattia pelvica, patologia grave ed attiva, febbre, fistole o anemia severa) e nella presenza di deficit nutrizionali (disturbi ormonali legati alla malnutrizione, soprattutto nelle pazienti con malattia ileale). Da non escludere dalle cause, la paura, la ridotta libido (particolarmente nelle pazienti con malattia perianale o fistole rettovaginale) e lo stress indotto dalla malattia o dal consiglio di evitare la gravidanza da parte di alcuni medici. In tali casi la terapia deve essere più aggressiva, in quanto il conseguimento di una fase di remissione permette un ripristino della normale potenzialità di concepimento.
La malattia attiva è un potenziale rischio per il nascituro più che l’uso di alcuni farmaci (cortisonici e 5 ASA).
Per questo motivo ribadiamo che è importante programmare la gravidanza in fase di remissione, rendendo quindi il concepimento possibile senza problemi e senza variazioni significative rispetto alla popolazione generale.

Il decorso della gravidanza

Se la malattia è in remissione clinica, in linea di massima la probabilità di condurre favorevolmente a termine la gravidanza e che il bambino sia sano sono in pratica sovrapponibili a quelle della popolazione generale. Infatti non è dimostrata alcuna influenza delle malattie croniche intestinali sulla salute del nascituro, e non è segnalato alcun aumento di malformazioni congenite.
La gravidanza non influisce sul decorso della malattia, anzi questa tende a rimanere nello stesso stato, di remissione o attività, presente al momento del concepimento. Da tenere presente che in caso di attività della malattia  può insorgere un peggioramento, soprattutto nel primo trimestre nella rettocolite ulcerosa, e nel terzo trimestre nella malattia di Crohn.
Per questo motivo è buona regola cercare di raggiungere la remissione clinica della malattia prima di affrontare una gravidanza.
Nelle forme più gravi, attive e complicate di malattia gli stessi fattori che possono ridurre la fertilità comportano un lieve aumento del rischio di aborto spontaneo, di parto prematuro e il neonato può presentare un peso alla nascita più basso rispetto alla media.
Il parto per via vaginale e la eventuale episiotomia non sono controindicati nella RCU. Le pazienti con ileostomia temporanea o pouch possono presentare prolasso o più frequentemente incontinenza o ostruzione durante la gravidanza. La complicanza più severa può riguardare l’ileo e viene riscontrata in circa l’8% delle pazienti con ileostomia.
Nella malattia di Crohn alcuni studi (Brandt et al.) hanno descritto, nelle pazienti sottoposte a episiotomia durante il parto per via vaginale, la comparsa di malattia perianale, anche in assenza di precedente localizzazione perianale. Nelle pazienti con malattia perianale documentata si sconsiglia il parto per via vaginale ed in particolare l’episiotomia.
L’incidenza di nati sottopeso è maggiore nelle pazienti con malattia di Crohn e questa tendenza è correlata con il grado di attività della malattia. Moser et al. hanno condotto una analisi multivariata dei fattori di rischio per la nascita di bambini sottopeso dimostrando che i due principali fattori di rischio sono la presenza di malattia a localizzazione ileale e un precedente intervento chirurgico di resezione ileale.
Storicamente è segnalato un incremento del tasso di recidive nel post-partum. Al contrario, da uno studio recente è stato segnalato che il tasso di recidive per anno nei 3 anni successivi alla gravidanza è significativamente ridotto rispetto al periodo pre-gravidanza sia nella malattia di Crohn che nella RCU. Questo dato può forse essere spiegato con la modificata risposta immunitaria indotta nella madre dalla gravidanza con una maggiore tolleranza immunologica (la madre “tollera” la creatura che porta in grembo che pure è immunologicamente diversa da lei) cui potrebbe essere legata una riduzione dei processi infiammatori. Nella malattia di Crohn questo effetto è più evidente in pazienti che presentano un buono stato nutrizionale al momento del concepimento rispetto alle pazienti malnutrite.

Genetica ed ereditarietà

Il timore di trasmettere la malattia ai figli è uno dei più importanti temi da affrontare con la paziente interessata alla procreazione. Gli studi su gemelli hanno chiaramente mostrato che le MICI sono malattie almeno in parte genetiche con una modalità di trasmissione complessa, non mendeliana, ovvero non sono considerate malattie genetiche che si trasmettono secondo modelli e meccanismi prevedibili.
Numerosi studi hanno dimostrato un più alto rischio di più casi di malattia nello stesso nucleo familiare avente un parente di primo grado affetto da IBD, nel Morbo di Crohn (5%) rispetto al rischio familiare di colite ulcerosa (1,6%).
Quando entrambi i genitori hanno IBD la probabilità di sviluppare IBD è addirittura del 36%.

Terapie in gravidanza e allattamento

Sebbene alcuni studi suggeriscano un aumento nella frequenza di aborti prematuri spontanei e malformazioni fetali tra madri con IBD sottoposte a trattamento medico, molti studi mostrano che la terapia medica, quando analizzata come una variabile indipendente, non ha effetto alcuno sull’outcome della gravidanza, ritenendo invece l’attività della malattia come fattore principale per le problematiche legate alla gravidanza stessa.
Molte donne gravide sono preoccupate circa il rischio dei farmaci per il feto. Fortunatamente numerose sono le segnalazioni in letteratura relative alla sicurezza della terapia medica durante la gravidanza (Vedi Tabella).

Categoria Principio attivo Effetti
AMINOSALICILICI Sulfasalazina (Salazopirina) L’uso dei salicilati non controindica l’allattamento al seno poiché la percentuale di farmaco che passa nel latte materno è molto bassa.
La sulfasalazina è stata da sempre usata con sicurezza in molte donne gravide. Sebbene vi siano occasionali segnalazioni di anomalie congenite associate con il suo uso in gravidanza, numerosi sono gli studi che hanno documentato la sicurezza di questo farmaco in gravidanza. È consigliata l’assunzione di folati di supplemento in concomitanza con l’uso della sulfasalazina.
Mesalazina La mesalazina è un farmaco sicuro in gravidanza. Vi è comunque un incremento dei parti prematuri ed una riduzione del peso medio del nascituro. Nessuna differenza significativa è stata invece riscontrata in tassi di nati vivi, aborti, gravidanze a termine, metodo di parto, stress fetale.
ANTIBIOTICI Metronidazolo È l’antibiotico più ampiamente usato. Sebbene vi siano state segnalazioni di malformazioni fetali, non sono stati riscontrati rapporti tra metronidazolo durante la gravidanza e difetti alla nascita.
(Il metronidazolo e il ciprofloxacina passano entrambi nel latte materno e non vanno usati nelle donne che allattano) Ciprofloxacina L’uso della ciprofloxacina non mostra in letteratura associazione con malformazioni fetali o problemi muscolo scheletrici. E’ stato comunque osservato un alto tasso di aborti terapeutici. Una revisione della letteratura in gravide che assumono il farmaco per brevi periodi di tempo suggeriscono che essi sono sicuri durante la gravidanza se usati per breve tempo.
CORTISONICI Tutti La terapia steroidea non si è dimostrata essere pericolosa per il feto e non è stata notata un’aumentata incidenza di parti prematuri, aborti spontanei, difetti di sviluppo mentale. Se necessario i corticosteroidi possono perciò essere sicuramente assunti per controllare la malattia attiva durante la gravidanza.
IMMUNOSOPPRESSORI Azatioprina-6Mercaptorurina La letteratura disponibile pubblicata tra pazienti con IBD, sebbene limitata, suggerisce che azatioprina e 6 MP sono sicuri e ben tollerati durante la gravidanza. In uno studio di breve e lungo termine sulla 6 MP, non vennero evidenziate anomalie congenite da madri con IBD che assumevano 6 MP. Valutando retrospettivamente pazienti che concepirono mentre assumevano 6 MP, il tasso di aborti spontanei era paragonabile ad un gruppo di gravide che concepivano dopo aver sospeso 6 MP o prima di aver preso 6 MP. In uno studio retrospettivo di gravide con IBD che assumevano azatioprina non fu evidenziato un incremento di aborti spontanei, anomalie fetali, parti prematuri o basso peso alla nascita. Gli autori raccomandavano di continuare la terapia con azatioprina durante la gravidanza se il farmaco era considerato importante nel controllo della malattia.
Per quel che riguarda l’assunzione di Azatioprina o 6 MP da parte di un uomo, nei tre mesi precedenti il concepimento, sono stati segnalati aborti spontanei e due anomalie congenite in 13 gravidanze. Questi risultati erano significativi quando comparati con maschi che non avevano mai assunto 6 MP. Per una coppia che desidera avere figli è utile che il padre sospenda azatioprina o 6 MP per almeno tre mesi prima del concepimento. Al momento non vi sono informazioni o ragioni che supportino l’inizio della terapia con i due farmaci in donne dopo che è cominciato il concepimento. L’azatioprina attraversa la placenta, passa nel sangue fetale in forma inattiva in quanto il fegato del feto non ha sviluppato ancora gli enzimi che convertono l’azatioprina nel suo metabolita attivo, quindi questo deficit di enzimi sembra proteggere il feto da qualunque effetto teratogeno dell’aziatioprina nella gravidanza iniziale. Anomalie congenite non sono riportate se non come “case report”.
Metotrexato Il metotrexate è mutagenico (causa di mutazioni genetiche) e teratogenico, ed è controindicato durante la gravidanza: è stata associata al suo utilizzo un’alta frequenza di aborti spontanei: infatti la Food and Drug Administration statunitense ha inserito tale farmaco nella categoria X. Nel caso di assunzione in gravidanza è stato rilevato un alto rischio di deficit craniofacciali e deficit agli arti, anomalie del sistema nervoso centrale includenti l’anencefalia, idrocefalo e mielomeningocele. Se l’interruzione della gravidanza non fosse presa in considerazione, dovrebbe essere prescritta almeno un’alta dose di acido folico.
Ciclosporina La ciclosporina è certamente, durante la gravidanza, immunosoppressore più sicuro di azatioprina, 6 MP e metotrexato. Essa infatti non interferisce con la proliferazione ed il “turnover” cellulare ma blocca la interleuchina 2 nelle T cells. Il farmaco può essere perciò usato nelle UC severe o fulminanti in gravidanza allo scopo di evitare un intervento chirurgico urgente.
In una revisione di 75 gravide molte delle quali trattate con ciclosporina e corticosteroidi per evitare il rigetto dopo trapianto renale, i tests di funzione epatica e renale erano normali nei neonati esposti al farmaco. Ritardo di crescita e prematurità ricorrevano in almeno il 40% dei neonati ma nessuna malformazione congenita era osservata. Solo pochi casi di gravidanza con IBD trattate con ciclosporina sono riportati in letteratura. Un aborto spontaneo è stato segnalato, ma nessuna anomalia congenita né nefrotossicità sono state segnalate in letteratura.
BIOLOGICI Infliximab In letteratura sono presenti ancora troppi pochi casi di donne sottoposte ad Infliximab nei mesi prenatali o nei primi tre mesi di gravidanza, per tanto tale farmaco viene sconsigliato nel periodo di gestazione, per quanto al momento non risulto nocivo, sia per la gestante che per il feto.
ANTIDIARROICI Loperamide Nelle donne in stato di gravidanza, e specialmente nel 1° trimestre, il prodotto deve essere somministrato solo nei casi di effettiva necessità e sotto il diretto controllo del medico Non è risultata né teratogena né mutagena, ma non sono stati effettuati studi in merito.
Colestiramina (Questran) Anche se il farmaco non è assorbito in circolo e non vi sono, quindi, i presupposti per eventuali danni fetali, non sono stati eseguiti studi controllati su donne in gravidanza. Va quindi evitato soprattutto per il ridotto assorbimento di vitamine e altri elementi nutrizionali necessari in gravidanza.
Chirurgia in gravidanza

Se durante la gravidanza la IBD peggiora, le indicazioni per la chirurgia sono le stesse che per donne non gravide. Comunque la chirurgia durante la gravidanza provoca frequentemente morte del feto o aborto quando essa è effettuata in pazienti con Morbo di Crohn; il rischio di morte del feto è di 1,5% per l’appendicectomia, del 5% per la colicistectomia, e del 40% per la peritonite. Il rischio dopo colectomia in UC non fulminante è del 20-40%, e nella UC fulminante essa è del 60%. Quando la necessità per la chirurgia è ovvia come nella colite fulminante, megacolon tossico o perforazione la decisione da prendere è relativamente semplice. Le difficoltà maggiori insorgono quando le gravide con malattia severa non rispondono alla terapia medica.
Bisogna comunque considerare che, quando la malattia è attiva in gravidanza e non risponde alla terapia medica, il rischio più grande per il feto è la malattia stessa della madre più che l’intervento chirurgico. Quale intervento chirurgico poi effettuare dipende dalla malattia. Per la CU una proctocolectomia con pouch ileoanale è preferita, e la fertilità e funzione sessuale sono mantenute come sono anche possibili gravidanze e parti successivi. In uno studio di 43 donne gravide operate di proctocolectomia e pouch ileoanale, la gravidanza era ben tollerata con tassi più bassi di complicanze rispetto a donne che avevano avuto una ileostomia.

Esami in gravidanza

Per quanto riguarda le indagini strumentali in gravidanza, vanno evitate tutte le tecniche che comportino la esposizione a raggi X, mentre la risonanza magnetica viene considerata una metodica sicura come sicuri sono gli ultrasuoni durante la gestazione.
Inoltre possono essere eseguite con tranquillità indagini ecografiche, endoscopiche e bioptiche. Le indicazioni per la sigmoidoscopia, allo scopo di valutare l’attività delle IBD, sono le stesse sia per le donne gravide che per le non gravide, anche se il metodo di preparazione della paziente deve essere modificato specialmente durante il primo trimestre.
La gravidanza va seguita con controlli ravvicinati da parte del ginecologo e del gastroenterologo, possibilmente in contatto tra loro. [/align]

Questo studio è stato pubblicato da Barbara su crohniani.net in data 06 Maggio 2007, 20:17